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  2. 入校申し込み

〇 中型、準中型、けん引、限定解除
（中型、準中型）の方
・当校へお越しいただきフロントにてお申し込みください。
・視力検査（深視力検査を含む）を
行います。
〇 受験資格特例教習の方
・お電話又は当校へお越しいただき
フロントにてお申し込みください。
〇 高校生の方（全日制）
・高校の卒業式前までに入校を希望
される方は、当校へお越しいただき
フロントにてお申し込みください。
・高校の許可証をご持参ください。

下記入力ホームに必要事項をご入力のうえ、「確認画面へ進む」を押してください。

※迷惑対策をされている場合は、
「gifu-ankyo.or.jp」からのメールが受信できるように、ドメイン受信拒否設定の解除をお願いします。

取得したい免許
必須
普通ＡＴ
普通ＭＴ
大型二輪
普通二輪ＭＴ
普通二輪ＡＴ
小型二輪
大型特殊
限定解除（ＡＴ）
オプション
必須
いいえ
安心プラン
短期プラン
安心プラン＋短期プラン

※短期プランは時期によってはお受けできない場合があります。
入校希望日
必須
年
月
日
※休校日には実施いたしませんのでご注意ください。
フリガナ
必須
お名前
必須
生年月日
必須
年
月
日
歳
性別
必須
郵便番号
必須
―
※郵便番号入力後に自動で住所が入力されます。
※半角入力
都道府県
必須
市区町村～番地
必須
建物名～号室
メールアドレス
必須
e-mail（携帯電話のメールアドレス可）
※迷惑メール防止のためメールの受信設定をしている場合は､あらかじめ設定を解除､あるいは下記のドメイン指定設定を行ってください｡ 「gifu-ankyo.or.jp 」
携帯電話番号
必須		 ※本校より連絡可能な電話番号を入力してください。
例）090-000-0000
自宅電話番号 ※本校より連絡可能な電話番号を入力してください。
例）058-000-0000　市外局番から入力してください。
学校名 例）高校生(〇〇学校)　高専生(〇〇学校)　短大生(〇〇学校)　大学生(〇〇学校)
会社名
所持免許
必須
なし 原付 小型特殊
普通MT 普通AT
大型 大型特殊
準中型 準中型(5ｔ) 準中型(5ｔAT)
中型 中型(8ｔ) 中型(8ｔAT)
大型二輪MT 大型二輪AT
普通二輪MT 普通二輪AT
小型二輪MT 小型二輪AT
以前に運転免許証の取り消し又は拒否を受けたことはありますか？
必須
以前に無免許運転等で行政処分を受けたことはありますか？
必須
病気に関する質問
必須		 つぎの事項について該当する項目にチェックを入れてください。
1. 過去5年以内において、病気（病気の治療に伴う症状を含みます。）を原因として、又は原因は明らかでないが、意識を失った事がある
2. 過去5年以内において、病気を原因として、身体の全部又は一部が、一時的に思い通りに動かせなくなったことがある。
3. 過去5年以内において、十分な睡眠時間を取っているにもかかわらず、日中、活動している最中に眠り込んでしまった回数が週3回以上となったことがある。
4. 過去1年以内において、次のいずれかに該当したことがある。
・ 飲酒を繰り返し、絶えず体にアルコールが入っている状態を3日以上続けたことが3回以上ある。
・ 病気の治療のため、医師から飲酒をやめるよう助言を受けているにもかかわらず、飲酒したことが3回以上ある。
5. 病気を理由として、医師から、運転免許の取得又は運転を控えるよう助言を受けている。
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